Lexique de l’assurance maladie en Suisse : 51 termes expliqués
Franchise, quote-part, région de primes, tiers garant, réticence : les termes de votre police et de vos factures, expliqués en deux phrases et reliés à nos guides.
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Les termes de votre police, de vos décomptes et de vos factures, expliqués en deux ou trois phrases, avec la règle de loi qui les fonde et le guide qui les détaille. Ils suivent les textes officiels : la LAMal et ses ordonnances pour l’assurance de base, la LCA pour les complémentaires.
Tous les termes, de A à Z : Affiliation tardive · Assurance avec bonus · Assurance complémentaire · Assurance de base · Assurance prénatale · Caisse maladie · Carte d’assuré · Changement de caisse · Changement de franchise · Classe d’âge · Contribution aux frais de séjour hospitalier · Couverture accidents · Critères EAE · Décompte de prestations · Délai d’attente · Division commune · Division semi-privée et privée · Exemption de maternité · Forfait ambulatoire · Fournisseur de prestations · Franchise · Garantie de prise en charge · HMO · LAA · LAMal · LCA · LiMA · Liste des spécialités · Liste hospitalière · Modèle médecin de famille · Modèle standard · Obligation de s’assurer · OFSP · Ombudsman · OPAS · Participation aux coûts · Plafond familial · Prescription médicale · Prime · Primes impayées · Questionnaire de santé · Quote-part · Quote-part de 40 % · Région de primes · Réserve · Réticence · Subside · TARDOC · Télémédecine · Tiers garant · Tiers payant.
Ce que vous payez vous-même
Franchise
Le montant que vous payez vous-même chaque année civile avant que l’assurance de base ne participe à vos frais. Il va de 300 à 2 500 francs pour un adulte et de 0 à 600 francs pour un enfant (articles 93 et 103 OAMal). Plus la franchise est haute, plus la prime baisse : notre calculateur de franchise donne la plus avantageuse pour vous.
Quote-part
Une fois la franchise atteinte, vous payez encore 10 % des frais, jusqu’à 700 francs par an pour un adulte et 350 francs pour un enfant (article 103 OAMal). Au-delà, l’assurance de base paie tout. Voir notre guide quelle franchise choisir.
Quote-part de 40 %
Pour un médicament dont le prix dépasse d’au moins 10 % celui des moins chers de même substance active, la quote-part passe de 10 à 40 % (article 38a OPAS). Choisir le générique le moins cher évite ce surcoût : votre pharmacien peut vous le proposer.
Contribution aux frais de séjour hospitalier
15 francs par jour d’hospitalisation, en plus de la franchise et de la quote-part (article 104 OAMal). Les enfants, les jeunes adultes en formation et les femmes exemptées pour la maternité ne la paient pas.
Participation aux coûts
Le terme légal pour tout ce que vous payez vous-même : la franchise, la quote-part et la contribution hospitalière (article 64 LAMal). Elle figure sur chaque décompte de votre caisse.
Plafond familial
Plusieurs enfants d’une même famille assurés chez la même caisse paient ensemble au plus la franchise et la quote-part d’un adulte, soit 1 000 francs par an avec la franchise ordinaire (article 64 LAMal). Voir assurance maladie d’un enfant.
Exemption de maternité
Les prestations de maternité sont remboursées sans franchise ni quote-part. De la 13ᵉ semaine de grossesse à 8 semaines après l’accouchement, tous les autres soins le sont aussi (article 64 LAMal). Voir assurance maternité.
La prime
Prime
Le montant mensuel que vous payez à votre caisse pour l’assurance de base. Chaque caisse fixe la sienne par canton, région et classe d’âge, et l’OFSP l’approuve chaque automne pour l’année suivante. Pour les mêmes prestations, l’écart entre caisses est souvent important : voyez notre comparateur LAMal.
Région de primes
Une partie de canton où une caisse applique les mêmes primes. Un canton en compte une à trois, délimitées de manière uniforme par le Département fédéral de l’intérieur (article 61 LAMal). C’est votre lieu de résidence qui compte.
Classe d’âge
Les primes suivent trois classes : les enfants jusqu’à 18 ans, les jeunes adultes de 19 à 25 ans et les adultes dès 26 ans (article 61 LAMal). Le passage se fait au 1ᵉʳ janvier de l’année de vos 19 ans, puis de vos 26 ans. Voir assurance maladie des jeunes adultes.
Couverture accidents
L’assurance de base couvre aussi les accidents. Si vous travaillez au moins 8 heures par semaine chez le même employeur, il vous assure contre les accidents (LAA) et vous pouvez suspendre cette couverture pour payer une prime plus basse (articles 8 et 10 LAMal). Voir couverture accidents LAMal.
Subside
La réduction de prime versée par le canton aux assurés de condition économique modeste (article 65 LAMal). Pour les enfants des ménages aux revenus bas et moyens, elle atteint au moins 80 % de la prime. Les règles de chaque canton romand sont sur notre page subside d’assurance maladie.
Primes impayées
Après une sommation restée sans effet, la caisse engage des poursuites. Tant que les montants dus ne sont pas payés, vous ne pouvez pas changer de caisse (article 64a LAMal). Voir primes impayées.
Les modèles d’assurance
Modèle standard
Le modèle de base, avec le libre choix du médecin : vous consultez qui vous voulez, spécialiste compris, sans passer par un premier interlocuteur. C’est aussi le plus cher. Voir notre guide modèles LAMal.
Modèle médecin de famille
Vous vous engagez à consulter d’abord votre médecin de famille, qui vous oriente vers un spécialiste si nécessaire, sauf urgence et exceptions prévues par la caisse. En échange, la prime baisse.
HMO
Vous consultez d’abord un centre de santé HMO, dont les médecins vous suivent et vous orientent vers d’autres spécialistes au besoin. Le choix se limite aux centres agréés par votre caisse.
Télémédecine
Avant toute consultation, sauf urgence, vous appelez un centre de conseil médical, par téléphone ou en ligne, qui vous dit où consulter.
Assurance avec bonus
Une forme d’assurance rare : la prime baisse pour chaque année sans prestation remboursée (article 96 OAMal). Peu de caisses la proposent.
Ce qui est remboursé
Assurance de base
L’assurance obligatoire des soins (AOS), que toute personne domiciliée en Suisse doit conclure. Ses prestations sont fixées par la loi et identiques chez toutes les caisses. Voir ce que rembourse la LAMal.
LAMal
La loi fédérale sur l’assurance-maladie, du 18 mars 1994, qui régit l’assurance de base. Par extension, on appelle aussi « LAMal » l’assurance de base elle-même.
Caisse maladie
Un assureur autorisé à pratiquer l’assurance de base. Il doit accepter toute personne tenue de s’assurer, sans questionnaire de santé ni réserve (article 4 LAMal).
Critères EAE
Une prestation n’est remboursée que si elle est efficace, appropriée et économique (article 32 LAMal). Ces trois critères sont réexaminés périodiquement.
Fournisseur de prestations
Médecin, hôpital, pharmacie, physiothérapeute, laboratoire : les professionnels et établissements admis à facturer à charge de l’assurance de base (article 35 LAMal). Un thérapeute non reconnu ne l’est pas, même si une complémentaire le rembourse.
OPAS
L’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins. Elle précise ce que l’assurance de base rembourse et à quelles conditions : nombre de séances, prescription, âge, montants maximaux.
Liste des spécialités
La liste des médicaments remboursés par l’assurance de base, avec leur prix maximal, tenue par l’OFSP. Un médicament qui n’y figure pas n’est en principe pas remboursé.
LiMA
La liste des moyens et appareils : bandages, aides à l’inhalation, lunettes des enfants, avec le montant maximal remboursé pour chacun. Voir lunettes enfant.
Liste hospitalière
La liste des hôpitaux et cliniques admis par chaque canton à charge de l’assurance de base (article 39 LAMal). Dans un établissement hors liste, la base ne paie pas. Voir libre choix de l’hôpital.
Division commune
La chambre à plusieurs lits d’un hôpital de la liste, sans libre choix du médecin : c’est ce que couvre l’assurance de base en cas d’hospitalisation.
Prescription médicale
L’ordonnance d’un médecin. Plusieurs prestations ne sont remboursées que sur prescription : physiothérapie, psychothérapie pratiquée par un psychologue, soins à domicile. Voir psychothérapie.
Garantie de prise en charge
L’accord préalable de la caisse, exigé pour certains traitements, appareils ou séjours. Sans lui, la caisse peut refuser de payer : demandez-le avant de commencer.
Factures et remboursements
Tiers garant
Vous payez la facture du prestataire, puis vous vous faites rembourser par votre caisse (article 42 LAMal). C’est la règle légale, sauf accord contraire entre les caisses et les prestataires.
Tiers payant
Le prestataire facture directement la caisse, qui vous réclame ensuite la franchise et la quote-part. C’est la règle à l’hôpital (article 42 LAMal), et le plus souvent à la pharmacie.
Décompte de prestations
Le document de votre caisse qui indique, pour chaque facture, ce qu’elle a payé et ce qui reste à votre charge. Vérifiez-le : une franchise déduite par erreur, par exemple sur un contrôle de grossesse, se conteste.
TARDOC
Le tarif des prestations médicales ambulatoires en vigueur depuis le 1ᵉʳ janvier 2026, qui remplace TARMED. Voir comprendre sa facture.
Forfait ambulatoire
Un prix fixe par traitement, appliqué depuis 2026 à certaines interventions ambulatoires à la place d’un tarif prestation par prestation.
Carte d’assuré
La carte délivrée par votre caisse, avec votre numéro d’assuré, à présenter chez le médecin, à la pharmacie et à l’hôpital (article 42a LAMal). Elle porte souvent au dos la carte européenne d’assurance maladie. Voir soins à l’étranger.
Les démarches
Obligation de s’assurer
Toute personne domiciliée en Suisse doit s’assurer dans les trois mois qui suivent son arrivée ou sa naissance (article 3 LAMal). Le canton veille au respect de cette obligation et affilie d’office les retardataires. Voir arriver en Suisse.
Affiliation tardive
Passé le délai de trois mois, l’assurance ne commence qu’à la date d’affiliation, et un supplément de prime peut être exigé si le retard n’est pas excusable (article 5 LAMal).
Changement de caisse
Possible chaque année pour le 1ᵉʳ janvier, si votre caisse reçoit la résiliation au plus tard le 30 novembre. Avec le modèle standard et la franchise ordinaire, aussi pour le 1ᵉʳ juillet, résiliation reçue au plus tard le 31 mars (article 7 LAMal). Notre lettre de résiliation calcule la date pour vous.
Changement de franchise
Seulement pour le 1ᵉʳ janvier : une franchise plus haute peut être demandée jusqu’au 31 décembre, une franchise plus basse doit l’être au plus tard le 30 novembre (article 94 OAMal).
Ombudsman
L’Ombudsman de l’assurance-maladie sociale est un médiateur neutre et gratuit, à qui s’adresser en cas de litige avec votre caisse.
Les complémentaires
Assurance complémentaire
Une assurance facultative qui s’ajoute à la base : hospitalisation en division privée, dentaire, lunettes, médecines complémentaires. Elle relève de la LCA, et l’assureur peut refuser une demande. Voir LAMal ou LCA.
LCA
La loi fédérale sur le contrat d’assurance, qui régit les complémentaires : contrat libre, questionnaire de santé, conditions propres à chaque assureur.
Questionnaire de santé
Les questions sur votre état de santé posées avant d’accepter une complémentaire. Il faut y répondre complètement et exactement. Voir questionnaire de santé.
Réticence
Une omission ou une réponse inexacte au questionnaire de santé. L’assureur peut alors résilier le contrat dans les quatre semaines qui suivent sa découverte (article 6 LCA).
Réserve
Une exclusion inscrite dans un contrat complémentaire pour une maladie ou un risque précis : l’assureur vous accepte, sauf pour cela.
Délai d’attente
La période qui suit la conclusion d’une complémentaire, pendant laquelle certaines prestations ne sont pas encore remboursées, par exemple la maternité ou le dentaire. Sa durée dépend du contrat.
Division semi-privée et privée
La chambre à deux lits ou individuelle, avec le libre choix du médecin à l’hôpital, couverte par une complémentaire hospitalisation. Voir privé, semi-privé ou flexible.
Assurance prénatale
La demande de complémentaires pour un enfant faite pendant la grossesse, qui permet en général une admission sans questionnaire de santé. Voir assurance prénatale.
Autour de l’assurance maladie
LAA
L’assurance-accidents obligatoire des salariés, payée en partie par l’employeur. Elle couvre les accidents professionnels, et aussi les accidents non professionnels dès 8 heures de travail par semaine chez le même employeur.
OFSP
L’Office fédéral de la santé publique. Il surveille l’assurance de base, approuve les primes chaque année et tient la liste des spécialités.
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