LAMal ou LCA : la différence entre base et complémentaire
L’assurance de base est obligatoire et accepte tout le monde. La complémentaire est libre, avec questionnaire de santé. Les différences, loi à l’appui.
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La LAMal régit l’assurance de base : obligatoire, avec les mêmes prestations chez toutes les caisses, qui doivent accepter tout le monde. La LCA régit les complémentaires : facultatives, avec des prestations fixées par contrat et une admission sur questionnaire de santé. Ce sont deux contrats distincts, qui peuvent rester chez deux assureurs différents.
Qu’est-ce que la LAMal ?
La loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) organise l’assurance obligatoire des soins, qu’on appelle aussi assurance de base. Toute personne domiciliée en Suisse doit s’y affilier dans les trois mois qui suivent son arrivée ou sa naissance (article 3 LAMal).
Ses prestations sont fixées par la loi. Au titre de l’assurance de base, une caisse ne peut rien rembourser de plus (article 34 LAMal) : le catalogue est le même partout. D’une caisse à l’autre, c’est la prime qui change, et elle doit être approuvée par l’Office fédéral de la santé publique avant d’être appliquée (article 16 LSAMal). Notre page assurance de base LAMal présente les franchises et les modèles.
Qu’est-ce que la LCA ?
La loi sur le contrat d’assurance (LCA) régit les contrats d’assurance privés, dont les complémentaires santé. Une caisse-maladie peut en proposer en plus de l’assurance de base, et ces contrats relèvent alors de la LCA (article 2 LSAMal). Ils sont facultatifs et aucune caisse n’a l’obligation de vous admettre, rappelle l’OFSP.
Une complémentaire paie ce que la base ne couvre pas, ou mieux qu’elle : une chambre semi-privée à l’hôpital, des soins dentaires courants, des médecines complémentaires hors catalogue. Ce qu’elle rembourse exactement, c’est votre police et ses conditions générales qui le disent.
Quelles sont les différences entre LAMal et LCA ?
| Point de comparaison | Assurance de base (LAMal) | Complémentaire (LCA) |
|---|---|---|
| Obligation | Obligatoire pour toute personne domiciliée en Suisse | Facultative |
| Admission | La caisse doit vous accepter, sans questionnaire de santé, réserve ni délai d’attente | Questionnaire de santé ; l’assureur peut émettre une réserve ou refuser |
| Prestations | Fixées par la loi, identiques chez toutes les caisses | Fixées par le contrat, différentes d’un produit à l’autre |
| Primes | Approuvées par l’OFSP ; égales au sein d’une caisse, échelonnées selon la région, plus basses pour les enfants et les jeunes adultes | Tarif propre à chaque produit, approuvé par la FINMA |
| Résiliation par l’assuré | Pour le 1ᵉʳ janvier, lettre reçue au plus tard le 30 novembre | Selon le contrat, le plus souvent fin septembre pour le 31 décembre |
| Résiliation par l’assureur | Impossible | Impossible à l’échéance ou après un sinistre ; possible pour de justes motifs ou une fausse déclaration de santé |
| Surveillance | Office fédéral de la santé publique (OFSP) | Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers (FINMA) |
Les primes de base sont encadrées par l’article 61 LAMal, la surveillance par l’article 56 LSAMal. Pour les complémentaires, la FINMA approuve le tarif et les conditions générales avant qu’un produit soit mis en vente, et vérifie que les primes ne sont pas excessives.
Peut-on avoir la base et la complémentaire chez deux assureurs ?
Oui. Selon la fiche de l’OFSP sur le changement de caisse, votre caisse ne peut pas vous obliger à résilier votre complémentaire quand vous quittez son assurance de base. Elle ne peut pas non plus la résilier de son propre chef.
En pratique, vous pouvez changer d’assurance de base chaque automne pour une prime plus basse, et garder la complémentaire que vous avez, même si votre santé a changé depuis sa signature. Le mode d’emploi est dans notre guide changer de caisse maladie.
Rien n’oblige non plus à séparer les deux. Si les deux contrats vous conviennent chez la même caisse, il n’y a aucune raison de bouger la complémentaire.
Pourquoi la complémentaire se change-t-elle plus difficilement ?
Parce que l’admission n’est pas garantie. Avant de conclure, vous devez déclarer les faits importants pour l’évaluation du risque, en répondant au questionnaire de l’assureur (article 4 LCA). Il peut ensuite refuser, ou exclure une maladie par une réserve. L’assurance de base, elle, s’obtient sans aucune question de santé, quel que soit votre âge (OFSP). Que déclarer, et que faire en cas de réserve ou de refus : voyez notre guide questionnaire de santé.
D’où une règle simple : ne résiliez jamais une complémentaire avant l’acceptation écrite du nouvel assureur. Les délais et l’ordre des étapes sont dans notre guide résilier son assurance complémentaire.
Vers qui vous tourner en cas de litige ?
Commencez par votre caisse, par écrit. Si le désaccord persiste, l’Office de médiation de l’assurance-maladie conseille gratuitement, pour l’assurance de base comme pour les complémentaires.
Ce qu’il faut retenir
L’assurance de base protège tout le monde avec le même catalogue : elle se compare au prix, dans le comparateur LAMal. La complémentaire se choisit sur ce qu’elle rembourse, et se garde tant qu’une meilleure n’a pas été acceptée par écrit.
Pour choisir les prestations qui valent vraiment leur prime, lisez complémentaire santé : quelles prestations choisir, ou voyez notre page assurance complémentaire. Les termes des deux régimes sont définis dans notre lexique de l’assurance maladie.