Que couvre la LAMal ? Ce que rembourse l’assurance de base
Médecin, hôpital, médicaments, physio, psychothérapie, grossesse : ce que rembourse l’assurance de base, ce qu’elle ne paie pas et ce qui reste à votre charge.
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L’assurance de base rembourse ce qui sert à diagnostiquer ou à traiter une maladie : consultations, hôpital en division commune, médicaments de la liste officielle, physiothérapie et psychothérapie sur prescription, grossesse, certains examens de prévention. Elle ne paie ni le confort, ni l’esthétique, ni la plupart des soins dentaires. Et une partie reste à votre charge : la franchise, puis 10 % des coûts. Pour lire vos factures et le décompte de votre caisse, voyez notre guide facture médicale et TARDOC.
Quel est le principe ?
La loi est courte sur ce point. L’assurance de base prend en charge les prestations « qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles » (article 25 LAMal), à condition qu’elles soient efficaces, appropriées et économiques (article 32 LAMal). Le catalogue est le même dans toutes les caisses : aucune ne peut rembourser davantage au titre de la base (article 34 LAMal).
Pour les actes des médecins, il n’existe pas de liste complète. Ce qu’un médecin fait pour traiter une maladie est présumé remplir ces conditions : c’est le principe de confiance, explique l’OFSP. Seules les prestations contestées sont tranchées une à une, dans l’annexe 1 de l’ordonnance sur les prestations (OPAS).
Le reste fonctionne à l’inverse, avec des listes fermées : médicaments, analyses, moyens et appareils, soins dentaires, prévention, maternité. Ce qui n’y figure pas n’est pas remboursé.
Que rembourse l’assurance de base ?
| Domaine | Ce qui est remboursé | Conditions et limites |
|---|---|---|
| Consultations et traitements | Médecins, chiropraticiens, infirmiers ; les autres professionnels sur prescription médicale | Traitement d’une maladie (article 25 LAMal) |
| Hôpital | Séjour en division commune d’un hôpital admis | Chambre à un ou deux lits : non (article 25 LAMal) |
| Médicaments | Médicaments de la liste des spécialités, prescrits | Quote-part de 40 % pour un médicament au moins 10 % plus cher que le tiers le moins cher de la même substance (article 38a OPAS) |
| Analyses, moyens et appareils | Selon la liste des analyses et la liste des moyens et appareils (LiMA), sur prescription | Jusqu’au montant maximal de la liste, par exemple pour les lunettes d’un enfant |
| Physiothérapie | Sur prescription médicale, 9 séances par ordonnance | Rapport au médecin-conseil au-delà de 36 séances (article 5 OPAS) |
| Psychothérapie chez un psychologue | Sur prescription d’un médecin habilité, 15 séances par ordonnance | Procédure de prolongation au-delà de 30 séances (article 11b OPAS) |
| Médecines complémentaires | Acupuncture, médecine anthroposophique, pharmacothérapie chinoise, homéopathie uniciste, phytothérapie | Pratiquées par un médecin titulaire du titre postgrade correspondant (article 4b OPAS) ; voir médecines alternatives |
| Soins à domicile et en EMS | Une contribution aux soins, sur besoin avéré | Une contribution fixée par la loi, pas la totalité des coûts (article 25a LAMal) |
| Grossesse et accouchement | Sept contrôles, deux échographies, accouchement, conseils en allaitement | Sans franchise ni quote-part dès la 13ᵉ semaine et jusqu’à 8 semaines après l’accouchement (article 64 LAMal) |
| Prévention | Vaccinations prévues par l’OFSP, examens gynécologiques, mammographie dès 50 ans tous les deux ans, dépistage du cancer du côlon de 50 à 74 ans | Mammographie dans un programme organisé : sans franchise (articles 12 à 12e OPAS) |
| Transport et sauvetage | Transport médicalement nécessaire ; sauvetage en Suisse | 50 % des frais, jusqu’à CHF 500 par an pour le transport et CHF 5 000 pour le sauvetage (articles 26 et 27 OPAS) |
| Soins dentaires | Seulement en cas de maladie grave de la mâchoire et des dents, d’autre maladie grave, ou d’accident | Liste fermée (article 31 LAMal) |
| Urgence à l’étranger | Traitement urgent pendant un séjour temporaire | Jusqu’au double de ce qu’il aurait coûté en Suisse (article 36 OAMal) ; voir soins à l’étranger |
| Accidents | Les mêmes prestations qu’en cas de maladie | Si aucune assurance-accidents ne paie ; voir la couverture accidents |
Deux prestations qu’on oublie souvent
Depuis juillet 2022, un psychologue-psychothérapeute peut facturer ses séances à l’assurance de base, sur prescription d’un médecin, 15 séances à la fois. Sans prescription, la séance reste à votre charge : demandez-la à votre médecin avant de commencer. Qui prescrit, combien de séances et ce qu’elles vous coûtent : voyez notre guide psychologue remboursé par la LAMal.
La grossesse, elle, échappe à la franchise et à la quote-part à partir de la 13ᵉ semaine. Les détails sont dans notre guide assurance maternité en Suisse.
Que ne rembourse pas l’assurance de base ?
- La chambre privée ou semi-privée et le libre choix du médecin à l’hôpital. C’est le rôle d’une assurance hospitalisation.
- Les soins dentaires courants : contrôles, détartrage, caries, et l’orthodontie hors maladie grave. Voir appareil dentaire d’un enfant : combien ça coûte, et pour les adultes soins dentaires : que paie la LAMal.
- Les lunettes et lentilles d’un adulte, sauf raison médicale précise.
- Les médecines alternatives pratiquées par un thérapeute non médecin, comme l’ostéopathie ou la naturopathie.
- La chirurgie esthétique sans raison médicale : elle ne traite pas une maladie.
- Les médicaments absents de la liste des spécialités, sauf exceptions rares.
- Le salaire perdu pendant une maladie : c’est une autre assurance, la perte de gain.
C’est précisément le terrain des complémentaires. Pour choisir celles qui valent leur prime, lisez complémentaire santé : quelles prestations choisir, et la différence entre les deux dans LAMal ou LCA.
Combien reste-t-il à votre charge ?
Chaque année, vous payez d’abord la franchise : CHF 300 au minimum pour un adulte, davantage si vous avez choisi une franchise plus haute pour baisser votre prime. Au-delà, vous payez 10 % des coûts, la quote-part, jusqu’à CHF 700 par an pour un adulte et CHF 350 pour un enfant (article 103 OAMal). Les enfants n’ont pas de franchise ordinaire (article 64 LAMal).
Un exemple, avec la franchise de CHF 300 et CHF 2 000 de soins dans l’année : vous payez la franchise, CHF 300, puis 10 % des CHF 1 700 restants, soit CHF 170. Total à votre charge : CHF 470. La caisse paie CHF 1 530. Pour choisir le bon niveau, voyez notre guide quelle franchise choisir.
À l’hôpital s’ajoute une contribution de CHF 15 par jour, hors jour de sortie. Les enfants, les jeunes adultes en formation et les femmes enceintes, de la 13ᵉ semaine à 8 semaines après l’accouchement, en sont exemptés (article 104 OAMal). Dans un hôpital d’un autre canton choisi sans raison médicale, une différence de tarif peut aussi rester à votre charge : voyez notre guide libre choix de l’hôpital.
Si votre revenu est modeste, le canton peut prendre en charge une partie de votre prime. Qui y a droit et comment le demander, canton par canton : voir notre page subside d’assurance maladie.
Comment savoir si un traitement sera remboursé ?
- Demandez à votre médecin si le traitement est pris en charge par l’assurance de base. Il connaît les listes et les conditions.
- Pour un médicament, demandez s’il figure sur la liste des spécialités et s’il existe un générique moins cher : la quote-part peut passer de 10 à 40 %.
- Pour un traitement coûteux ou inhabituel, écrivez à votre caisse avant de commencer et demandez-lui une confirmation de prise en charge.
- En cas de refus, demandez une décision écrite. L’Office de médiation de l’assurance-maladie vous conseille gratuitement.
Ce qu’il faut retenir
L’assurance de base couvre l’essentiel médical, pas le confort. Elle paie souvent plus qu’on ne le croit : la psychothérapie, la physiothérapie, la grossesse sans participation, certains dépistages sans franchise.
Avant d’acheter une complémentaire, vérifiez donc ce que la base rembourse déjà. Vous éviterez de payer deux fois pour la même chose, et vous saurez ce qu’il vous manque vraiment. Les termes techniques sont expliqués dans notre lexique de l’assurance maladie.