Assurance dentaire en Suisse : que paie la LAMal pour un adulte ?

En Suisse, le dentiste se paie presque toujours de sa poche. L’assurance de base ne rembourse ni les contrôles, ni le détartrage, ni les caries, ni les couronnes : seulement des cas médicaux précis, listés par la loi, et les accidents quand aucune assurance accidents ne les prend en charge. Pour le reste, il y a l’assurance dentaire, une complémentaire, qui ne se rentabilise pas toujours.

Que paie l’assurance de base chez le dentiste ?

La LAMal paie les soins dentaires dans trois cas seulement (article 31 LAMal) : quand ils sont causés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, quand ils sont causés par une autre maladie grave ou ses séquelles, et quand ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave. Les maladies concernées sont énumérées une à une dans l’ordonnance (articles 17 à 19a OPAS) : ce qui n’y figure pas n’est pas remboursé.

Pour les maladies générales, la caisse doit donner son accord avant le traitement, sur l’avis de son médecin-conseil (article 18 OPAS). Demandez à votre dentiste d’envoyer une demande de garantie avant de commencer. L’OFSP résume ces règles.

Et en cas d’accident ?

Si vous travaillez au moins 8 heures par semaine chez le même employeur, c’est l’assurance accidents de l’employeur qui paie, même pour un accident en dehors du travail. Sinon, l’assurance de base prend le relais (article 31, alinéa 2, LAMal), à condition que votre contrat inclue la couverture accidents. Le détail est dans notre guide couverture accidents LAMal.

Dans les deux cas, gardez une trace de l’accident et consultez vite : une dent abîmée sans événement identifiable sera traitée comme un soin ordinaire.

Combien coûtent les soins dentaires ?

Les dentistes facturent selon le tarif de la Société suisse des médecins-dentistes (SSO) : chaque acte vaut un nombre de points, multiplié par une valeur du point. Pour les patients privés, cette valeur est libre vers le bas et plafonnée à 1,70 franc pour les membres de la SSO ; elle vaut 1 franc pour les assurances sociales. Le dentiste doit afficher sa valeur du point.

Un contrôle annuel avec deux radiographies et une séance d’hygiéniste revient ainsi à environ 230 à 390 francs. La facture s’envole avec les gros travaux : une couronne, laboratoire compris, ou un implant se chiffrent vite en milliers de francs.

Une assurance dentaire vaut-elle la peine ?

Une assurance dentaire rembourse en général un pourcentage des factures, jusqu’à un plafond annuel. Pour savoir si elle est rentable, comparez trois chiffres : la prime annuelle, le taux de remboursement et le plafond. Elle ne gagne que si vos soins dépassent la prime divisée par le taux.

Deux leçons. Pour un adulte aux dents saines, qui ne fait qu’un contrôle par an, l’assurance coûte souvent plus qu’elle ne rapporte. Et pour les gros travaux, le plafond limite le gain : elle amortit la facture, elle ne la paie pas.

Elle se justifie surtout si vous avez des soins réguliers, des dents fragiles ou des travaux qui se préparent, et que vous pouvez encore vous assurer. Car c’est là le piège : l’assureur demande un questionnaire, parfois un examen chez le dentiste, et exclut les travaux déjà nécessaires. On ne s’assure pas pour une couronne déjà prévue.

Que vérifier dans un contrat dentaire ?

• Le taux et le plafond annuel, et si le plafond couvre aussi l’hygiéniste.
• Le délai d’attente avant le premier remboursement, souvent de plusieurs mois pour les gros travaux.
• L’examen d’entrée : un rapport de votre dentiste peut être exigé, et les dents déjà atteintes exclues.
• Les soins couverts : contrôles, hygiène, caries, couronnes, implants, orthodontie ne sont pas toujours tous compris.
• L’âge d’entrée maximal, parfois bas pour les formules dentaires.
• Les soins à l’étranger, souvent exclus ou plafonnés.

Pour vos enfants, les règles et les enjeux sont différents, surtout pour l’orthodontie : voyez notre guide assurance dentaire enfant.

Quelles autres aides existent ?

• Les impôts : les frais de maladie non remboursés, dentiste compris, se déduisent de l’impôt fédéral direct pour la part qui dépasse 5 % du revenu net. Les cantons ont leurs propres règles.
• Les prestations complémentaires AVS et AI remboursent les soins dentaires simples, économiques et adéquats, en général sur devis préalable.
• L’aide sociale peut prendre en charge des soins urgents ou nécessaires, sur devis.

Comment payer moins chez le dentiste ?

1. Faites un contrôle et une hygiène chaque année. Une carie soignée tôt coûte une obturation ; soignée tard, une couronne.
2. Demandez un devis écrit avant tout traitement important, avec la valeur du point et les frais de laboratoire.
3. Comparez la valeur du point de plusieurs cabinets : elle varie d’un dentiste à l’autre, pour le même acte.
4. Demandez les alternatives : obturation ou couronne, pont ou implant, matériaux.
5. Échelonnez les gros travaux sur deux années civiles si votre assurance dentaire a un plafond annuel.

Ce qu’il faut retenir

L’assurance de base ne paie le dentiste que pour des maladies graves listées et pour les accidents non couverts ailleurs. Tout le reste est pour vous, ou pour une assurance dentaire.

Cette assurance est rarement rentable pour un simple contrôle annuel, et elle ne se conclut plus quand les travaux sont déjà nécessaires. Faites le calcul avec vos propres factures, et regardez-la dans l’ensemble de votre assurance complémentaire : c’est souvent en la combinant avec d’autres prestations qu’elle trouve sa place.