Questionnaire de santé d’une complémentaire : que déclarer, et en cas de refus ?
Ce qu’il faut déclarer, ce que risque un oubli, ce que signifient une réserve et un refus, et les solutions quand un assureur complémentaire dit non.
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Pour une assurance complémentaire, l’assureur choisit ses clients. Il vous pose des questions sur votre santé, et selon vos réponses il vous accepte, vous accepte avec une réserve, ou refuse. La règle d’or est simple : répondez à chaque question de façon complète et exacte. Un oubli peut coûter bien plus cher qu’une réserve, parfois des années plus tard.
Pourquoi la complémentaire pose-t-elle des questions, et pas la LAMal ?
L’assurance de base est obligatoire, et chaque caisse doit accepter toute personne tenue de s’assurer, sans question de santé, sans réserve et quel que soit son âge (article 4 LSAMal). La complémentaire relève d’un autre droit, la loi sur le contrat d’assurance (LCA) : c’est un contrat privé, que l’assureur est libre de conclure ou non, rappelle l’OFSP.
Un refus de la complémentaire ne touche donc jamais votre assurance de base. Les différences entre les deux sont détaillées dans notre guide LAMal ou LCA.
Que faut-il déclarer ?
Tous les faits importants pour l’évaluation du risque que vous connaissez ou devriez connaître, et sur lesquels l’assureur vous interroge (article 4 LCA). La loi considère comme importante toute question précise et sans équivoque du questionnaire. En pratique, cela signifie répondre exactement à ce qui est demandé, sur la période demandée : les consultations des cinq dernières années, un traitement en cours, une opération prévue, un arrêt de travail.
Deux précisions comptent. Vous répondez aux questions posées, pas à celles que l’assureur n’a pas posées : si le questionnaire ne demande rien sur un point, vous n’avez pas à le déclarer. Mais « ce que vous devez connaître » inclut ce que vous auriez pu vérifier : une consultation oubliée, un examen dont vous n’avez pas eu le résultat, un diagnostic noté par votre médecin.
- Rassemblez vos informations avant de remplir : dates des consultations, diagnostics, traitements, médicaments. Votre médecin ou votre caisse peut vous aider à retrouver l’historique.
- Déclarez même ce qui vous paraît anodin s’il entre dans une question : un mal de dos traité, une consultation psychologique, des lunettes.
- En cas de doute, déclarez et précisez dans les remarques plutôt que de trancher seul.
- Gardez une copie du questionnaire tel que vous l’avez envoyé.
Que risque-t-on en cas d’oubli ou de réponse inexacte ?
La loi appelle cela une réticence : avoir omis ou mal déclaré un fait important sur lequel on était questionné. L’assureur peut alors résilier le contrat par écrit, dans les quatre semaines après avoir découvert la réticence (article 6 LCA). Et ce n’est pas une question d’ancienneté : la découverte peut venir des années plus tard, souvent au moment d’un remboursement, quand il demande votre dossier médical.
Les conséquences vont au-delà de la perte du contrat. L’assureur ne paie plus les sinistres, même déjà survenus, sur lesquels le fait caché a eu une influence, et il peut réclamer ce qu’il a déjà versé pour eux. Et vous retrouver sans complémentaire après une maladie, c’est souvent ne plus pouvoir vous assurer ailleurs.
Acceptation, réserve ou refus : ce que peut répondre l’assureur
| Réponse | Ce que cela veut dire | Ce que vous pouvez faire |
|---|---|---|
| Acceptation | Le contrat démarre aux conditions de l’offre | Vérifier la date de début et les délais d’attente |
| Acceptation avec réserve | Une maladie ou une partie du corps est exclue de la couverture, parfois pour quelques années, parfois pour toujours | Lire la réserve mot à mot, demander si elle est limitée dans le temps, comparer avec d’autres assureurs |
| Refus | L’assureur ne conclut pas le contrat ; il n’a pas à se justifier | Essayer un autre assureur ou une autre couverture ; votre assurance de base n’est pas touchée |
Une réserve n’est pas forcément une mauvaise nouvelle. Elle exclut un risque connu, mais vous couvre pour tout le reste : mieux vaut souvent une hospitalisation semi-privée avec une réserve sur le genou que pas d’hospitalisation du tout.
Que faire en cas de refus ?
- Demandez à un autre assureur. Chaque compagnie a ses propres critères : un refus chez l’une ne vaut pas refus chez toutes.
- Visez une couverture plus simple. Un assureur qui refuse une hospitalisation privée peut accepter la division commune toute la Suisse, ou une complémentaire ambulatoire.
- Acceptez une réserve plutôt que de rester sans rien, si elle porte sur un risque précis.
- Reposez la question plus tard. Un problème de santé guéri et stabilisé depuis quelques années peut ne plus poser de difficulté.
- Ne résiliez jamais l’ancienne complémentaire avant l’acceptation écrite de la nouvelle.
C’est là qu’un intermédiaire est utile : il sait quels assureurs acceptent quels profils, et présente votre demande aux bons endroits plutôt que d’essuyer refus après refus. Un conseiller Trusteo peut vous aider gratuitement à préparer vos réponses et à choisir où déposer la demande.
Une fois accepté, que peut encore faire l’assureur ?
Moins qu’on ne le croit. Dans l’assurance complémentaire à la LAMal, seul l’assuré peut résilier le contrat chaque année ou après un sinistre ; l’assureur, lui, ne le peut pas, même si votre santé se dégrade (article 35a LCA). Il ne peut se retirer que dans des cas précis : réticence, fraude, primes impayées ou justes motifs. Votre complémentaire ne s’arrête pas non plus si vous changez de caisse pour l’assurance de base (article 7 LAMal).
C’est pourquoi une complémentaire acceptée est précieuse : la garder vaut souvent mieux que la changer pour quelques francs, surtout après 50 ans. Pour la marche à suivre si vous voulez changer quand même, voyez notre guide résilier son assurance complémentaire.
Existe-t-il des complémentaires sans questionnaire de santé ?
Oui, dans un cas surtout : pour un bébé, lorsque les parents l’inscrivent avant la naissance. Beaucoup d’assureurs acceptent alors certaines complémentaires sans questions de santé, ce qui protège l’enfant contre un refus futur. Notre guide assurance prénatale explique les conditions.
Pour un adulte, les formules sans questionnaire sont rares et limitées : des couvertures de base, avec des plafonds bas ou de longs délais d’attente. Lisez-les de près avant d’y voir une solution.
Ce qu’il faut retenir
Le questionnaire de santé se remplit une fois, mais il vous suit pendant toute la durée du contrat. Répondez exactement, rassemblez vos informations avant, et gardez une copie. Une réserve se discute, un refus se contourne, une réticence se paie.
Le meilleur moment pour conclure une complémentaire, c’est quand vous êtes en bonne santé. Si vous hésitez sur une réponse ou si vous avez déjà essuyé un refus, parlez-en à un conseiller avant de déposer une nouvelle demande.